Parent Permission Form-Spanish

El equipo dental de Salud Dental de Lumina vendrá a nuestra escuela para proporcionar servicios dentales preventivos que pueden incluir radiografías, exámenes y limpiezas y sellantes para sus niños. Para que el dentista pueda examinar a su hijo (a), usted debe llenar la siguiente información y firmar.

Información del Niño (a):
Primer nombre del niño/a
Apellido del niño/a
Sexo
NiñaNiñoFecha de Nacimiento del Niño (a):

Escuela:

Track:

Número de Salón :

Maestro(a) :

Grado

Opciones de pago: Por favor, marque una casilla
1) Medi-Cal – Los niños inscritos en este programa recibirán los servicios a no costo.
# Identificación del Medi-Cal (Debe proporcionarse)

2) Privado – La mayoría de las compañías de seguros privados cubren el 100% de estos servicios.

Nombre de Aseguranza Dental
# de Teléfono
Numero de Miembro o grupo
Nombre del asegurado
Fecha de nacimiento
Número de seguro social
Empleado

Los niños no cubiertos por Medi-Cal o seguro privado son elegibles para recibir los servicios por solo $57.00 que incluye examen, limpieza, y fluoruro. El pago en cheque es requerido cuando se devuelve el formulario de permiso.

HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO (a)
¿SE Requiere Antibiótico?

INDIQUE CADA CONDICIÓN QUE APLICA A SU NIÑO (a):

(Para seleccionar varias opciones, por favor, presione la tecla Ctrl del teclado y seleccione las opciones múltiples.)

Anota las Alergias

Detalles adicionales de la salud del niño, incluyendo el tratamiento médico real, importante más allá de las enfermedades, las medicaciones actuales:

Información del Padre/Tutor:
Nombre
Relación
Número de teléfono (celular) *
Número de teléfono (casa)
Dirección
Ciudad
Código Postal
Correo electrónico *

Soy un padre que tiene custodia o tutoría legal del menor nombrado arriba y doy permiso para que mi hijo (a) participe en este programa. El dentista podrá compartir la información obtenida durante el examen solamente con las personas necesarias para completar la facturación o para cumplir con los requisitos del Estado y el Distrito Escolar Local. Una copia del aviso de Prácticas de Privacidad de Salud Dental del dentista está disponible para mí.

PADRE/TUTOR FIRMA :

FECHA :